वे क्या हैं और उनका महत्व क्यों है

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हां, पीबीएम इस लंबी श्रृंखला में एक और है बीमा परिवर्णी शब्द, लेकिन हम उनके बिना कहाँ होंगे? निश्चित रूप से एक ही बात को कहने के लिए बहुत अधिक शब्दों का प्रयोग किया जा रहा है! प्रिस्क्रिप्शन दवा की कीमतें लगातार बढ़ रही हैं (और बातचीत का विषय लगातार बढ़ रहा है), प्रिस्क्रिप्शन दवाओं की दुनिया में सबसे महत्वपूर्ण खिलाड़ियों में से एक की मूल बातें जानना पहले से कहीं अधिक महत्वपूर्ण है: फार्मेसी लाभ प्रबंधक, या पीबीएम।

पीबीएम क्या हैं?

स्वास्थ्य देखभाल परिदृश्य के जटिल पैचवर्क में, पीबीएम तीसरे पक्ष के मध्यस्थों का कार्य करते हैं जो डॉक्टर के पर्चे वाली दवा वितरण चैनल के बीच में बैठते हैं। इसका मतलब यह है कि जैसे-जैसे प्रिस्क्रिप्शन दवाएं निर्माता से फार्मेसी तक और अंततः उस मरीज तक पहुंचती हैं, जिसे उनकी जरूरत होती है, पीबीएम (सैद्धांतिक रूप से) इस प्रक्रिया को आगे बढ़ाने में मदद करते हैं।

जिस तरह से अमेरिकी स्वास्थ्य सेवा बाजार वर्तमान में कार्य कर रहा है, उसके लिए पीबीएम निर्विवाद रूप से आवश्यक हैं, लेकिन वे विवाद से रहित नहीं हैं – खासकर जब से वे पिछले कुछ दशकों में अधिक शक्तिशाली और आवश्यक हो गए हैं। छोटी, स्वतंत्र संस्थाओं से लेकर सबसे बड़े स्वास्थ्य देखभाल निगमों के स्वामित्व वाले और उनमें शामिल संगठनों तक, पीबीएम हर चीज पर भारी प्रभाव डालते हैं, जिसमें एक स्वास्थ्य बीमाकर्ता अपने सदस्यों के लिए नुस्खे कवर करता है, बीमाकर्ता और उसके सदस्य कितना भुगतान करते हैं।

पीबीएम का संक्षिप्त इतिहास

हाल ही में 1980 के दशक के उत्तरार्ध में, अमेरिकियों ने अपनी अधिकांश प्रिस्क्रिप्शन दवाओं (लगभग 70 प्रतिशत) के लिए अपनी जेब से भुगतान किया, बिना बीमा कवरेज के। 1994 तक यह घटकर 50 प्रतिशत रह गया। तीस साल बाद, अमेरिकी जनगणना से पता चला है कि 91.7 प्रतिशत अमेरिकी स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर हैं वर्ष के कम से कम भाग के लिए, और अधिकांश स्वास्थ्य योजनाएँ (सहित) सभी एसीए-अनुपालक स्वास्थ्य योजनाएं) कम से कम कुछ डॉक्टरी दवाओं को कवर करें।

मरीजों द्वारा नुस्खे के लिए भुगतान करने के तरीके में इस बड़े बदलाव के साथ, अर्थात्, दवा की लागत का एक बड़ा हिस्सा स्वास्थ्य योजनाओं और स्वास्थ्य योजना प्रायोजकों के पास जाता है, खर्चों को नियंत्रित करने के तरीके के रूप में पीबीएम का गठन शुरू हुआ। प्रथम पी.बी.एम 1960 के दशक में उभरा बिचौलियों के रूप में जो स्वास्थ्य योजनाओं और फार्मेसियों के बीच भुगतान और प्रतिपूर्ति को संभालते थे। वे जल्द ही और भी अधिक कार्य करने के लिए विकसित हुए, जिसमें सहभागी नेटवर्क स्थापित करना और दावों को संसाधित करना शामिल था।

1974 में कांग्रेस के अधिनियमित होने के बाद पीबीएम ने वास्तव में प्रगति की कर्मचारी सेवानिवृत्ति आय सुरक्षा अधिनियम (ईआरआईएसए), जो नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य और सेवानिवृत्ति योजनाओं को नियंत्रित करता है। इस नए संघीय कानून में बड़े नियोक्ताओं के लिए अपने सदस्यों के लिए चिकित्सकीय दवाओं की कीमतें कम रखने के लिए लागत-नियंत्रण रणनीतियों का उपयोग शुरू करने की क्षमता शामिल थी। इन लागत-बचत रणनीतियों के विकास और कार्यान्वयन को आउटसोर्स करने से पीबीएम वास्तव में अपनी वर्तमान स्थिति तक पहुंच गए हैं।

पीबीएम द्वारा शुरू किए गए कुछ शुरुआती लागत-नियंत्रण उपायों में खुदरा फार्मेसी कार्ड और मेल-ऑर्डर फार्मेसियां ​​शामिल थीं। उन्हें यह भी जल्द ही एहसास हुआ कि, स्वास्थ्य योजनाओं के प्रतिनिधियों और उनके सभी सदस्यों के रूप में, वे दवाओं पर कम कीमतों पर बातचीत करने के लिए अपनी विशाल क्रय शक्ति का उपयोग कर सकते हैं और उन फार्मास्युटिकल कंपनियों और फार्मेसियों के साथ बिल्कुल भी व्यापार न करने की धमकी दे सकते हैं जो बातचीत से सहमत नहीं हैं। दरें।

1990 के दशक के दौरान और आज तक, सबसे बड़े पीबीएम ने अमेरिकी स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में लंबवत और क्षैतिज रूप से समेकित और एकीकृत करना जारी रखा है। 2024 में, तीन सबसे बड़े पीबीएम, जिनका स्वामित्व भी सबसे बड़े स्वास्थ्य बीमा वाहकों के पास है, प्रिस्क्रिप्शन दवा प्रबंधन बाज़ार का लगभग 89 प्रतिशत नियंत्रण. शेष (लगभग 65 को 70) पीबीएम शेष बाज़ार में अपने हिस्से के लिए प्रतिस्पर्धा करते हैं। समेकित शक्ति के इस स्तर ने पिछले कुछ वर्षों में विवाद को जन्म दिया है, लेकिन उस पर बाद में और अधिक चर्चा होगी।

अमेरिकी स्वास्थ्य सेवा प्रणाली में पीबीएम की भूमिका

इसे पसंद करें या नफरत करें, पीबीएम आज की स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। बड़े पैमाने पर क्रय शक्ति और दवा मूल्य वार्ता के लिए एक तंत्र के रूप में जो शुरू हुआ वह जिम्मेदारियों के एक जटिल समूह में विकसित हुआ है, जिसमें शामिल हैं:

• फॉर्मूलरी बनाना: पसंदीदा दवाओं की सूची जिन्हें एक स्वास्थ्य योजना कवर करेगी, या दूसरों की तुलना में अधिक अनुकूल तरीके से कवर करेगी।
• मेल-ऑर्डर फ़ार्मेसियों का प्रबंधन करना जो अपने पैमाने और स्वचालित करने की क्षमता के कारण स्थानीय खुदरा फ़ार्मेसियों की तुलना में कम कीमत पर नुस्खे पेश करते हैं।
• विशेष फार्मेसियों का प्रबंधन करना, जिसमें यह निर्धारित करना शामिल है कि कौन से मरीज़ अपनी स्वास्थ्य योजना के तहत उच्च-स्तरीय, अधिक महंगी दवाओं के लिए पात्र हैं।
• उपयोग प्रबंधन कार्यक्रम बनाना और प्रबंधित करना जो स्वास्थ्य योजना प्रायोजकों और रोगियों को दवा शिक्षा और पालन पर सदस्यों के साथ काम करके पैसे बचाने में मदद करता है।
• निर्माता या थोक विक्रेता पक्ष और फार्मेसी/खुदरा/उपभोक्ता पक्ष दोनों के नुस्खों के लिए कीमतें निर्धारित करना।

यह उन सभी चीज़ों की एक विस्तृत सूची नहीं है जो पीबीएम कर सकता है। कहने की जरूरत नहीं है, वे अमेरिकियों द्वारा डॉक्टरी दवाओं तक पहुंचने और उनके लिए भुगतान करने के तरीके में गहराई से अंतर्निहित हैं।

पीबीएम को कौन नियंत्रित करता है?

पीबीएम को राज्य और संघीय दोनों स्तरों पर कई संस्थाओं द्वारा विनियमित किया जाता है। नियामक पिरामिड के शीर्ष पर मेडिकेयर और मेडिकेड सर्विसेज (सीएमएस) और संघीय व्यापार आयोग (एफटीसी) केंद्र हैं। इसके अतिरिक्त, प्रत्येक राज्य के पास पीबीएम के संबंध में अपने स्वयं के नियम लिखने की क्षमता है। 2023 तक, सभी 50 राज्यों ने ऐसा किया हैसाथ 2017 और 2021 के बीच राज्य-दर-राज्य पीबीएम कानून बढ़ रहा है.

इस कार्य में राज्यों की सहायता के लिए, नेशनल एसोसिएशन ऑफ इंश्योरेंस कमिश्नर्स (एनएआईसी) ने पीबीएम रेगुलेटरी इश्यूज (बी) सबग्रुप की स्थापना की और बनाया है पीबीएम पर मॉडल कानून पिछले कुछ सालों में।

मेडिकेयर और मेडिकेड सेवा केंद्र (सीएमएस)

मुख्यमंत्रियों संघीय एजेंसी पर मेडिकेयर और मेडिकेड कार्यक्रमों को प्रशासित करने का आरोप है। इस प्रकार, यह पीबीएम को नियंत्रित करता है जो मेडिकेयर पार्ट डी योजनाओं और मेडिकेड प्रबंधित देखभाल योजनाओं के साथ अनुबंध करता है। सीएमएस के नियम यह सुनिश्चित करने पर ध्यान केंद्रित करते हैं कि पीबीएम मेडिकेयर और मेडिकेड सदस्यों के लिए डॉक्टरी दवाओं तक पर्याप्त पहुंच प्रदान करते हैं, और वे अनुचित या भ्रामक प्रथाओं में संलग्न नहीं होते हैं।

हाल ही में, सीएमएस उन कुछ मुद्दों के बारे में मुखर रहा है जिनका मेडिकेयर और मेडिकेड प्राप्तकर्ता दवाओं तक पहुंच और सामर्थ्य के मामले में सामना कर रहे हैं। में एक पत्र 14 दिसंबर, 2023 को प्रकाशित हुआ, सीएमएस ने पीबीएम से आग्रह किया कि वह कम फार्मेसी प्रतिपूर्ति दरों जैसी चिंताओं को दूर करने के लिए काम करता है, जिससे फार्मेसियों को व्यवसाय से बाहर जाना पड़ सकता है। पत्र में पूर्व प्राधिकरण आवश्यकताओं, उपयोग की समीक्षा और निवारक गर्भ निरोधकों के कवरेज के बारे में सीएमएस को मिलने वाली शिकायतों की बढ़ती संख्या का भी उल्लेख किया गया है।

संघीय व्यापार आयोग (एफटीसी)

एफटीसी संघीय एजेंसी अविश्वास कानूनों और उपभोक्ता संरक्षण कानूनों को लागू करने के लिए जिम्मेदार है। यह पीबीएम को नियंत्रित करता है, ठीक उसी तरह जैसे यह सभी उद्योगों को नियंत्रित करता है, ताकि अनुचित प्रतिस्पर्धा या प्रतिस्पर्धा-विरोधी व्यवहार से संबंधित व्यापार प्रथाओं और कानूनों का अनुपालन सुनिश्चित किया जा सके।

2022 और 2023 के दौरान एफटीसी ने यह स्पष्ट कर दिया कि पीबीएम उसके रडार पर थे और प्रेस विज्ञप्ति में एफटीसी जांच शुरू करने की घोषणा की गई थी।दवा की पहुंच और सामर्थ्य पर लंबवत एकीकृत फार्मेसी लाभ प्रबंधकों का प्रभाव,” इसका “अपनी पूर्व पीबीएम वकालत को रद्द करना,” और यह विस्तार और गहरा इसकी पूछताछ के.

आज तक, एफटीसी ने अपनी जांच से कोई निष्कर्ष जारी नहीं किया है, हालांकि उसने पहले ही आठ से अधिक पीबीएम को “अनिवार्य आदेश” जारी कर दिए हैं, जिनके लिए उन्हें इसकी आवश्यकता है। “(उनकी) व्यावसायिक प्रथाओं पर जानकारी और रिकॉर्ड प्रदान करें।”

पीबीएम क्यों सुर्खियां बटोर रहे हैं?

खबरों में डॉक्टरी दवाओं की कीमत कोई नई बात नहीं है। लेकिन 2023 के नवंबर में फार्मेसी इंडस्ट्री शुरू हो गई सुर्खियाँ बना रहे हैं भिन्न प्रकार से। गढ़ा हुआ “फार्मागेडनप्रेस और सोशल मीडिया पर, इस तीन दिवसीय फार्मासिस्ट वॉकआउट ने फार्मासिस्टों, खुदरा फार्मेसियों और विशेष रूप से छोटे या स्वतंत्र फार्मेसियों के संघर्ष पर प्रकाश डाला। वर्तमान औषधीय चुनौतियों में लंबे समय तक काम करना, कम वेतन और बड़े पैमाने पर स्टाफ की कमी शामिल है। फार्मेसियों का कहना है कि इसका एक कारण यह है कि पीबीएम से मिलने वाली कम प्रतिपूर्ति दरों के कारण उनका मार्जिन लगातार कम होता जा रहा है।

फार्मागेडन खबरों में पीबीएम का सबसे ताजा उदाहरण है। हाल के वर्षों में डॉक्टरी दवाओं की बढ़ती लागत में उनकी भूमिका के लिए पीबीएम अक्सर आलोचना का शिकार हुए हैं। आलोचकों का आरोप है कि पीबीएम की भुगतान संरचनाएं उन्हें उच्च दवा की कीमतों, उच्च छूट (जिसका वे अक्सर हिस्सा रखते हैं) और कम प्रतिपूर्ति पर बातचीत करने के लिए प्रोत्साहित करती हैं। उपभोक्ता शिकायतों, जैसा कि सीएमएस और एफटीसी प्रेस विज्ञप्तियों और पत्रों में परिलक्षित होता है, में यह आरोप भी शामिल है कि पीबीएम अपने फॉर्मूलरी के माध्यम से रोगियों को आवश्यक दवाओं तक पहुंच को प्रतिबंधित कर रहे हैं।

कुल मिलाकर, पीबीएम – चाहे वे इसके लायक हों या नहीं – स्वास्थ्य योजना प्रायोजकों, लाभार्थियों, या फार्मेसियों के सर्वोत्तम हितों में कार्य नहीं करने के लिए प्रतिष्ठा प्राप्त कर रहे हैं। हालाँकि यह देखा जाना बाकी है कि सरकारी संगठन और राज्य इस मुद्दे को संबोधित करने के लिए क्या कार्रवाई करेंगे, लेकिन जल्द ही सुर्खियाँ दूर नहीं होंगी।

पीबीएम के लिए आगे क्या है?

पीबीएम, और विशेष रूप से सबसे बड़े तीन जो लगभग पूरे बाजार को नियंत्रित करते हैं, कहीं नहीं जा रहे हैं। और यह कुछ मायनों में एक अच्छी बात है, क्योंकि उनके अचानक गायब होने से 270 मिलियन से अधिक अमेरिकियों के लिए अनिवार्य रूप से अराजकता पैदा हो जाएगी, जो डॉक्टरी दवाओं तक पहुंचने के लिए स्वास्थ्य योजनाओं का उपयोग कर रहे हैं।

दूसरी ओर, उपभोक्ताओं के बढ़ते दबाव ने संघीय एजेंसियों और विधायकों को चिकित्सकीय रूप से आवश्यक दवाओं की बढ़ती लागत और घटती पहुंच को कम करने के तरीके पर काम करना शुरू करने के लिए प्रेरित किया है। पीबीएम यहां रहने के लिए हो सकते हैं, लेकिन भविष्य में संभावित नए नियमों के आने के साथ वे जो आकार लेंगे, वह निश्चित नहीं है।

इस लेखन के समय तक, कम से कम हैं आठ कांग्रेसी बिल समिति और उन्नति के विभिन्न चरणों में जो पीबीएम पर कानून बनाने का प्रयास करते हैं। विभिन्न मिक्स-एंड-मैच कॉन्फ़िगरेशन में इन बिलों में शामिल प्रमुख तत्व हैं:

• रिपोर्टिंग आवश्यकताएं: एक बड़ी आलोचना को संबोधित करने के लिए कि पीबीएम अपने व्यवहार में अपारदर्शी हैं, नई पारदर्शिता रिपोर्टिंग आवश्यकताओं का मतलब होगा कि पीबीएम को दवा निर्माताओं के साथ उनकी बातचीत, वे फॉर्मूलेशन कैसे बनाते हैं, और मूल्य निर्धारण और छूट के बारे में अन्य जानकारी का खुलासा करना होगा।
• प्रसार मूल्य निर्धारण को समाप्त करना: आज पीबीएम के लिए अपने लिए उच्च प्रतिपूर्ति पर बातचीत करना आम बात है से स्वास्थ्य योजनाओं की तुलना में वे फिर कितनी प्रतिपूर्ति करते हैं को यह प्रथा, जिसे स्प्रेड प्राइसिंग के रूप में जाना जाता है, पीबीएम को वे जो लाते हैं और भुगतान करते हैं उसके बीच अंतर (प्रसार) रखने की सुविधा देता है और इससे स्वास्थ्य योजनाएं बन सकती हैं और उनके सदस्यों को दवा की ऊंची कीमतें चुकानी पड़ सकती हैं।
• रिबेट पासथ्रू: पीबीएम अपनी बड़ी क्रय शक्ति का उपयोग फार्मास्युटिकल कंपनियों के साथ छूट पर बातचीत करने के लिए करते हैं जिनका उद्देश्य स्वास्थ्य योजना प्रायोजक की शुद्ध लागत को कम करना है। अक्सर, पीबीएम इन छूटों का केवल एक प्रतिशत ही योजना प्रायोजक को देता है और एक हिस्से को लाभ के रूप में रखता है। प्रस्तावित कानून ऐसा बनाएगा कि पीबीएम को संपूर्ण छूट स्वास्थ्य योजना प्रायोजक को देनी होगी, जिससे नियोक्ताओं (स्वास्थ्य योजना प्रायोजकों) और कर्मचारियों (स्वास्थ्य योजना सदस्यों) को लाभ होना चाहिए।
• उपभोक्ता लागत कम करना: वास्तविक लागत बचत के बावजूद जो पीबीएम अपने और अपने ग्राहकों (स्वास्थ्य योजना प्रायोजकों) के लिए बातचीत करते हैं, बीमित स्वास्थ्य योजना के सदस्यों को लाभ नहीं हो सकता है क्योंकि वे जो कीमतें भुगतान करते हैं वह छूट और छूट से पहले दवा की सूची मूल्य पर आधारित होती हैं। प्रस्तावित कानून उपभोक्ता की लागत को दवा की शुद्ध कीमत से जोड़कर इसे बदलने की उम्मीद करता है।
• पीबीएम मुआवजा संरचना बदलना: जब तक पीबीएम को प्रिस्क्रिप्शन दवाओं की लागत के आधार पर भुगतान मिलता है, तब तक यह उच्च कीमतों को बनाए रखने और निर्माता छूट के कुछ हिस्सों को रखने के लिए एक प्रोत्साहन बनाता है। नए कानून स्वास्थ्य योजना प्रायोजकों और रोगियों पर उच्च लागत डालकर लाभ कमाने के लिए पीबीएम के लिए प्रोत्साहन को खत्म करने के लिए एक नए शुल्क-सेवा मॉडल का प्रस्ताव करते हैं।

हालांकि अभी तक इसे कानून नहीं बनाया गया है, पीबीएम निश्चित रूप से कानून निर्माताओं के दिमाग में हैं क्योंकि सरकार प्रायोजित और निजी स्वास्थ्य देखभाल योजनाओं पर उपभोक्ताओं के लिए दवा की लागत बढ़ती जा रही है। भाग्य के साथ, पीबीएम का भविष्य ऐसा होगा जो स्वास्थ्य सेवा वितरण चैनल में इन महत्वपूर्ण खिलाड़ियों और जीवन रक्षक दवाओं पर भरोसा करने वाले उपभोक्ताओं के लिए उचित और लाभदायक दोनों होगा।

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